TROUBLES DE LA PENSEE
Schizophrénie
Epidémio
- 1% de la populatioin serait atteinte de schizophrénie.
- La moyenne d'âge du premier épisode psychotique est de 20 ans.
- Le risque n'est pas influencé par le sexe.
- Un tiers des patients schizophrènes va faire une tentative de suicide,
et 10% va la réussir.
- L'abus de substance est très fréquente chez les schizophrènes.
DSM IV
Trouble présent depuis plus de 6 mois, entraînant des dysfonctions
sociales ou professionnelles, et qui présentent au moins 2 des crtitères
suivants:
1 Délires
2 Hallucinations
3 Langage désorganisé (déraillements ou incohérence)
4 Compotement désorganisé (moteur et/ou social) ou catatonique
(stupeur ou excitation)
5 Symptomes négatifs (émoussement affectif, alogie, apathie ou
avolition, anhédonie, troubles de l'attention)
NB: Le DSM IV reonnaÎt des sous-types: paranoÏde (surtout hallucination
et délire)), désorganisé ou hébéphrénique
(surtout langage et comportement désorganisés et affect inadéquoit),
catatonique (perturbation du tonus musculaire), indifférencié,
et résiduel (plus de symptomes importants, mais persistance de troubles
légers et de symptômes négatifs).
Clinique
- La clinique peut varier au cours du temps (épisodique ou continu, avec
des syptômes entre les crises ou non).
- La schizophrénie commence par une phase prodromale (isolement social
progressif, comportement bizarre, détérioration de l'hygiène
personnelle, et idéations étranges).
- Les patients ont généralement un mélange de symptomes
positifs (hallucinations, idées délirantes, troubles de la pensée,
et trouble du comportement) et des symptomes négatifs.
- Les patients peuvent présenter des signes extra-pyramidaux, avant l'introduction
d'anti-psychotiques.
- La consommation de drogues est particulièrement importante chez les
schizophrènes.
- La schizophrénie est souvent non reconnue par le patient (agnosognosie).
- Des troubles physiques peuvent aussi apparaÎtre, comme une stéréognosie,
une graphesthésie, des troubles de l'équilibre ou de la proprioception,
ainsi qu'un trouble du suivi visuel.
- Sexuellement, ces patients n'ont pas de troubles, mais n'éprouvent
pas de plaisir.
Diagnostic différentiel
Organique
- Abus ou sevrage de substance (cocaÏne, amphétamine, hallucinogènes,
anticholinergiques, ...)
- Décompensation diabétique (hyper ou hypo)
- Troubles électrolytiques (Na ou Ca)
- Tumeur cérébrale, AVC
- Epilepsie temporal (EEG à effectuer)
- Porphyrie
- Déficit en vitamines (B12)
- Neurosyphilis
- LED
- Intoxication aux métaux lourds
Fontionnel
- Trouble bipolaire avec symptomes psychotiques
- Episode dépressif majeur avec symptomes psychotiques
- Trouble schizo-affectif
- Episode psychotique bref
- Trouble schizophréniforme
- Trouble délirant
- Trouble psychotique induit
- Trouble panique
- Dépersonalisation
- TOC
- Trouble de la personnalité
Etiologies
- Génétique: risque augmenté en cas de parents malades
(46% si les deux parents sont malades, 17% pour un parent du premier degré,
et 46% pou un homozygote)
- Développement: désaccords et mauvais ajustements sociaux au
sein de la famille
- Neurobiologie: hyperactivité du système dopaminergique (augmentation
des récepteurs D2 dans le noyau caudé et le noyau accumbens).
Les quatres circuits dompaminergiques sont le méso-cortico-frontal, le
méso-limbique, le nigro-strié, et l'hypothalamus. Il y a aussi
une perturbation du système sérotoninergique.
Traitement
- Dans l'urgence, on peu donner de l'haldol im (rarement plus de 20 à
30mg par 24 heures), associé éventuellement à du lithium
ou à un BZD.
- Actuellement, on commnce le traitement avec des antipsychotiques classiques,
mais on peut rapidement passer aux atypiques.
- En cas de non-réponse aux anti-psychotiques traditionnels, la clozapine
et la rispéridone sont efficace.
- Comme la clozapine peut causer des agranulocytoses, il faut surveiller la
formule sanguine une fois par semaine.
- Les patients qui bénéficient d'un traitement antipsychotique
bref peuvent aussi bénéficier d'un traitement antipsychtique prophylactique.
- A long terme, les patients développent plus de symptõmes négatifs,
et moins de symptômes positifs. On peut ainsi réduire la dose des
antipsychotques.
- En cas d'anxiété importante, les patients peuvent bénéficier
d'anxiolytiques.
- Le lithium peut être efficace pour réduire l'impulsivité
et les comportements aggréssifs.
- Les anticholinergiques peuvent réduire les effets secondaires des antipsychotiques
classiques.
- Les interventions psychosociales
ont une place importante dans le traitement de la schizophrénie: développer
de nouvelles stratégies, tester la réalité, résoudre
les problèmes, identifier les facteurs de stress et les signes de prodromes.
- Les thérapies de groupe sont parfois stressantes, mais permettent un
entraînement des activités sociales. Les thérapies familiales
sont très importantes (éducation sur la maladie, et prise en charge
à long terme).
Troubles délirants
Définition
- Présence d'idées délirantes, bien systématisées,
non-bizarres, accompagnées d'affects appropriés.
Epidémio
- La prévalenec dans la popuatioin générale est de 24 à
30 pour 100'000 personnes.
- Ces troubles sont rares dans la population psychiatrique.
DSM IV
- Délires non-bizarres (pouvant réellement arriver), d'une durée
d'au moins un mois
- Ces troubles ne sont pas dus à une schizophrénie, et qui n'affectent
pas la vie sociale ou professionnelle.
Classification
- Erotomane
- Grandiose
- Jaloux
- Persécuté
- Somatique
- Mixte
- Non-spécifié
Clinique
- Les troubles délirants ont un cours chaotique, mais rarement une rémission.
- Les délires sont bien systématisés et encapsulés.
- Des épisodes dépressifs majeurs sont une complication fréquente.
- Le patient est souvent agnosognosique.
Dignostic différentiel
- Trouble de l'humeur avec caractéristiques psychotiques (humeur altérée
et présente avant le délire)
- Schizophrénie (délires bizarres, hallucinations, autres symptomes
de la schizophrénie)
- Personnalité paranoÏde (suspiceux et hypervigilants, mais pas
de délires)
Traitement
- Ces troubles répondent mal aux anti-psychotiques.
Episode psychotique bref
Epidémio
- Touche surtout les jeunes (18 à 25 ans), et les femmes plutÔt
que les hommes, et ceux de niveau socio-économique bas.
DSM IV
Episode qui doit durer entre 1 jour et 1 mois, avec un retour à un état
prémorbide, et qui présente au moins un des symptomes suivants:
1 Délires
2 Hallucinations
3 Paroles désorganisées
4 Comportement désorganisé ou catatonique
NB: Spécifier s'il y a un facteur de stress (événement
très stressant), ou s'il s'agit d'un post-partum
Clinique
- Début brutal, sans prodromes.
- Peut faire suite à un événement stressant, parfois retrouvé
lors d'une psychanalyse.
Diagnostic différentiel
- Schizophrénie (présence de prodromes)
- Troubles de l'humeur
- Trouble anxieux
- Trouble organique (souvent, présence d'hallucinations visuelles)
Traitement de crise
- BZD de courte demi-vie (lorazepam 2-3 mg im ou clorazepate)
- Neuroleptique sédatif à courte demi-vie (halopéridol,
promazine, thioridazine, ou clotiapine)
Traitement de fond
- Calme et réassurance
- Psychothérapie de soutient
- Traitement de l'angoisse ou du trouble de l'humeur
Everything will be OK!